“慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，主要危害是心、腦、腎等重要臟器的損害，容易造成傷殘，影響勞動能力和生活質(zhì)量，需要長期門診治療，給個人及家庭帶來身體、心理和經(jīng)濟(jì)上的多重負(fù)擔(dān)，增加社會的不穩(wěn)定因素。針對這一事關(guān)群眾利益的痛點(diǎn)、堵點(diǎn)、難點(diǎn)問題，今年三月成立的宜都市醫(yī)療保障局，開展讓“群眾少跑路，政府多服務(wù)”的門診治療管理新方法：四“Q”工作法，切實做到慢病患者得實惠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)減壓力，醫(yī)保部門少花錢的三贏局面。

第一個“Q”即Questions oriented (問題導(dǎo)向)。抓住問題導(dǎo)向，開展調(diào)查研究。慢性病是公認(rèn)的申報難、評審難、報銷難。局領(lǐng)導(dǎo)班子多次到門診慢性病患者家中、醫(yī)院及診所等地開展調(diào)研，帶頭發(fā)現(xiàn)問題，帶頭破解問題。以往的門診慢性病申報，時間為一年一次，且必須選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報、就診，每月的門診慢性病費(fèi)用實行月定額管理，限時報銷，造成患者等待期長，就診不方便。有些參保人員由于參保險種或者參保地發(fā)生變化，導(dǎo)致慢性病需要重新評審，有些患者到外地出差或者隨子女去外地居住數(shù)月，導(dǎo)致不能按時就診購藥，當(dāng)月慢性病指標(biāo)浪費(fèi)。另外，醫(yī)院反映慢性病人多，就診壓力大，不愿意接診慢性病人，甚至把可以門診治療的慢性病人收住院，這無疑增加了醫(yī)保基金和患者的負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致醫(yī)、保、患三方均不滿意。

第二個“Q”即Quickly solve problems (迅速解決問題)。找準(zhǔn)問題，迅速解決。局領(lǐng)導(dǎo)班子迅速拿出整改清單和具體可行的實施方案，對部分不能解決的問題及時向上級業(yè)務(wù)主管部門反映，提出合理化建議，尋求解決方法。為方便參保群眾，現(xiàn)門診慢性病評審改為一年兩次，并且分病種進(jìn)行申報，其中高血壓等24個病種每年5月和11月各評審一次；惡性腫瘤門診保守治療等4個病種實行當(dāng)月申報，次月享受；血友病等7個病種實行申報后即時享受。門診慢性病費(fèi)用也調(diào)整為年限額分月管理，按月生成，累計使用，一個年度內(nèi)的定額只在年底進(jìn)行清零處理，方便外出的慢性病患者正常享受醫(yī)療待遇。破除定點(diǎn)管理的局限性，由原來的指定一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性病申報和就診，調(diào)整為在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可進(jìn)行慢性病申報就診，均衡使用醫(yī)療資源，緩解了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診壓力，同時取消慢門處方藥量定量管理規(guī)定，擴(kuò)大報銷范圍，將醫(yī)保支付目錄內(nèi)且與疾病治療相關(guān)的藥品、診療項目及檢查項目都納入報銷范圍，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情進(jìn)行施治，減輕了慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

第三個“Q”即Qualification management(資格管理)。增強(qiáng)對門診慢性病享受資格和門診慢性病服務(wù)資格的審查?！叭腴T”先把關(guān)，參?；颊呤紫纫?jīng)過我市醫(yī)療專家委員會的門診慢性病評審，符合標(biāo)準(zhǔn)的才能納入慢性病統(tǒng)一管理，享受相關(guān)醫(yī)療待遇。對于有期限的慢性病種，患者有效期滿病情無明顯好轉(zhuǎn)需繼續(xù)治療的，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次申報。如果患者不再需要進(jìn)行慢性病治療，則自動退出，把真正有醫(yī)療需要的患者納入進(jìn)來，使不符合標(biāo)準(zhǔn)的退出，形成“能進(jìn)能出，進(jìn)出有序”的資格管理運(yùn)行機(jī)制。以往的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)少受局限，為適應(yīng)醫(yī)保服務(wù)的需求，我市將宜昌市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有公立醫(yī)院放開，均可以接診門診慢性病人，慢性病患者可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院直接結(jié)算。針對有些辦理了異地就醫(yī)的慢性病人，可選擇外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療，憑社?？āl(fā)票原件、處方、費(fèi)用明細(xì)等資料回我局報銷，從而讓不少隨子女居住在北京、上海、廣州等異地的宜都參保人員既享受天倫之樂，又享受到醫(yī)保慢性病的政策紅利，同時增加安全感和獲得感。

第四個“Q”即是Quantity control（數(shù)量管理）。包括門診慢性病病種的數(shù)量和門診慢性病患者的數(shù)量。通過對慢性病人的數(shù)量摸排，病種的歸類統(tǒng)計，基金的支出比例等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對全市每年度門診慢性病的基金支出做到心中有數(shù)，風(fēng)險可控，保證醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行。從2019年12月1日起，職工醫(yī)保慢性病病種從原來的24種增加至35種，將慢性骨髓炎、強(qiáng)直性脊柱炎、冠心病等病種納入慢性病管理范圍，實現(xiàn)了全市職工和居民的病種統(tǒng)一，身患多種疾病的參保人員，可以根據(jù)參保險種的不同，申報兩個（居民）或者兩個以上（職工）的慢性病種。城鄉(xiāng)居民特有的4個病種：腦癱、孤獨(dú)癥、苯丙酮尿癥、青少年生長激素缺乏癥納入慢性病管理范圍，極大緩解了患兒及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。慢性病種逐年增加，待遇水平也大幅度提高，目前有些病種的報銷比例最高可達(dá)90%。職工醫(yī)保的高血壓、糖尿病等13個病種提高限額標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整后全市職工、居民醫(yī)保慢門病種限額一致。截止2019年10月，全市共有門診慢性病患者11566人，慢性病待遇享受61865人次，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用4130.73萬元，醫(yī)保基金支付2632.56萬元，報銷比例達(dá)到64%。

伴隨著人口老齡化趨勢的到來，門診慢性病患者必然會越來越多，醫(yī)?；鹬С龅膲毫絹碓酱螅嗣袢罕妼︶t(yī)保服務(wù)的要求會越來越高。作為醫(yī)保管理部門，始終將秉承“不忘初心，牢記使命”的服務(wù)理念，把慢性病管理作為重中之重，堅持以“人民為中心”，在實踐工作中不斷完善門診慢性病患者四“Q”管理方法，進(jìn)一步節(jié)約醫(yī)療資源，杜絕醫(yī)?；鹄速M(fèi)，方便慢性病患者就醫(yī)，達(dá)到了醫(yī)、保、患三方共贏局面，實現(xiàn)了醫(yī)保慢性病管理效率的帕累托最優(yōu)。（湖北省宜都市醫(yī)療保障局 吳文欽  周猇莉）